Wednesday, October 26, 2005

ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 05 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2003

ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ 05 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2003


ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥΣ
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 5 Απριλίου 2003
1. Σε ασθενή με κακόηθες μελάνωμα του άνω άκρου συζητήστε την φυσική εξέλιξη όσον αφορά την περιοχική και την απομακρυσμένη επέκταση της νόσου.
Το κακοήθες μελάνωμα είναι μία πολύ επιθετική νεοεξεργασία η οποία σχετίζεται σαφώς με την έκθεση στο ηλιακό φως και δίνει πρόωρα επιχώρια λεμφαδενική προσβολή και απομακρυσμένες μεταστάσεις.Ιδιαίτερα στους άνδρες εμφανίζεται συχνότερα ο κακοηθέστερος όλων των τύπων του κακοήθους μελανώματος, το οζώδες μελάνωμα, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται το σχετικά καλοηθέστερο επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα.Κατά συνέπεια λόγω της μεγάλης πρώιμης μεταστατικής του δεινότητας τόσο στους επιχώριους λεμφαδένες όσο και σε απομακρυσμένα όργανα, πρέπει η διαγνωστική διερεύνηση και προσέγγισή μας να είναι ιδιαίτερα σχολαστική, να περιλαμβάνει κλινική εξέταση όλων των συστημάτων, στενή παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς και ταχύτατη χειρουργική εξαίρεση του όγκου με ευρεία εκτομή, επιχώρια λεμφαδενική βιοψία, ιδίως του φρουρού λεμφαδένα, πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (ιδίως ακτινογραφία θώρακα, έλεγχο LDH και γGT) και επί κλινικής υποψίας διερεύνηση των δυνητικά πασχόντων οργάνων (πχ σπηνθηρογράφημα οστών).Κατά την φυσική πορεία της νόσου και επί ανευρέσως οποιασδήποτε περιοχικής ή απομακρυσμένης μετάστασης, η αντιμετώπισή μας πρέπει να είναι τάχιστη και χειρουργικά γενναία, ενώ απαραίτητη είναι η επικουρική χρησιμοποίηση και άλλων θεραπευτικών εργαλείων όπως η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με την χειρουργική αντιμετώπιση.
2. Περιγράψτε το μεγαλακρικό προσωπείο. Ποιο είναι το αίτιο του συνδρόμου αυτού.
Αλλοίωση των χαρακτηριστικών του προσώπου λόγω οιδήματος των μαλακών μορίων, πάχυνσης της μύτης, αύξησης των μετωπιαίων κόλπων και προγναθισμού. Αύξηση του μεγέθους της γλώσσας και σκλήρυνση και πάχυνση του δέρματος.
Αιτιολογία: υπερέκκριση GH λόγω αδενώματος της υπόφυσης, ή σπανιότερα λόγω υπερτροφίας των σωματοτρόπων κυττάρων, υπερέκκρισης GRH από τον υποθάλαμο ή παραγωγής GH ή παρόμοιων ουσιών από όγκους. Τα παραπάνω εκδηλώνονται ως μεγαλακρία αν εκδηλωθούν μετά την ενηλικίωση.
3. Σε ασθενή ηλικίας 35 ετών με οξύ κοιλιακό άλγος πρόσφατης έναρξης διαπιστώνεται στην απλή ακτινογραφία θώρακα αέρας υποδιαφραγματικά. Ποια είναι τα πιθανότερα αίτια.
Η ύπαρξη του αέρα υποδιαφραγματικά οφείλεται συνήθως σε διάτρηση κοίλου σπλάχνου. Η πιθανότερη αιτία είναι η διάτρηση έλκους στομάχου ή δωδεκαδακτύλου. Η ηλικία του ασθενούς περιορίζει την πιθανότητα κακοήθους έλκους. Κάθε άλλη ασθένεια που προκαλεί ρήξη σε κοίλο σπλάχνο ενδέχεται να απεικονιστεί και με αέρα υποδιαφραγματικά. Ενδεικτικά αναφέρουμε την εκκολπωμάτωση - εκκολπωματίτιδα, περίσφιξη κήλης Richter και κήλης Maydl, και τη συστροφή του παχέος εντέρου. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει γνωστό ιστορικό ελκώδους κολίτιδος είναι πιθανό να έχει υποστεί και διάτρηση ως επιπλοκή της παθήσεως του. Φλεγμονή της αποφύσεως του Meckel μπορεί επίσης να οδηγήσει σε διάτρηση και αέρα υποδιαφραγματικά.
4. Σύνδρομο της άνω μεσεντερίου αρτηρίας: αίτια, κλινικά συμπτώματα.
Το σύνδρομο της άνω μεσεντερίου αρτηρίας οφείλεται σε πίεση της τρίτης μοίρας του 12δάκτυλου, μεταξύ της άνω μεσεντερίου και της αορτής ή των σπονδύλων. Παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα με απότομη απώλεια βάρους, σπλαχνόπτωση, malrotation 12δακτύλου συμφύσεις ή όγκους λεπτού εντέρου.Κλινικά έχουμε περιοδικά άλγη, αίσθημα διάτασης στο επιγάστριο, ναυτία, χολώδεις εμέτους οι οποίοι ανακουφίζουν ή και εικόνα υψηλού αποφρακτικού ειλεού. Υπάρχει προϊούσα απώλεια βάρους. Οι ασθενείς για να ανακουφιστούν από το άλγος κάθονται σε πρηνή θέση ή κάμπτουν του μηρούς προς την κοιλιά.
5. Σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου με το σύστημα ΤΝΜ.
Απάντηση σύμφωνα με βιβλίο τομέα
Τ1: όγκος περιορισμένος στο γαστρικό βλεννογόνο.Τ2: διήθηση όλων των στιβάδων του γαστρικού τοιχώματος μέχρι τον ορογόνο.Τ3: διήθηση όλων των στιβάδων και του ορογόνου με ή χωρίς διήθηση γειτονικών οργάνωνΤ4: διήθηση όλων των στιβάδων και επέκταση κατά συνέχεια ιστών χωρίς καθορισμένα όριαΝ0: λεμφαδένες ελεύθεροι μεταστάσεωνΝ1: μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες, σε απόσταση μέχρι 30 cm από την πρωτοπαθή εστία (λεμφαδένες 1ου διαμερίσματος)Ν2: μεταστάσεις σε περιγαστρικούς λεμφαδένες, στα 2 τόξα του στομάχου και σε λεμφαδένες της αρ. γαστρικής, κοινής ηπατικής και σπληνικής αρτηρίας (λεμφαδένες 2ου διαμερίσματος)Ν3: μεταστάσεις στους παραορτικούς, ηπατοδωδεκαδακτυλικούς ή λεμφα-δένες του μεσεντερίου (λεμφαδένες 3ου διαμερίσματος)Μ0: απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.Μ1: ύπαρξη μεταστάσεων.
Στάδιο Ι : Τ1,2,3, Ν0, Μ0ΙΙ : Τ4, Ν0, Μ0 ή Τ1,2,3,4, Ν1, Μ0ΙΙΙ : Τ1,2,3,4, Ν2, Μ0ΙV: οποιοδήποτε Τ & Ν με Μ1.
Απάντηση σύμφωνα με Σμπαρούνη
Στάδιο Ι ο όγκος περιορίζεται στον βλεννογόνο και υποβλεννογόνο (in situ ή πρώιμος καρκίνος)ΙΙ Διήθηση ορογόνου αλλά όχι παρακειμένων οργάνων ΙΙΙ Διήθηση επιχωρίων λεμφαδένωνIV Διήθηση παρακείμενων οργάνων ή απομακρυσμένη μετάσταση.

6. Αίτια θυρεοτοξίκωσης χωρίς υπερθυρεοειδισμό.
Αίτια θυρεοτοξίκωσης χωρίς υπερθυρεοειδισμό:o Τεχνητή θυρεοτοξίκωση (ιατρογενής)o Υποξεία θυρεοειδίτιδαo Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση (ανώδυνη θυρεοειδίτιδα, υποθυρεοειδίτιδα, σιωπηλή θυρεοειδίτιδα)o Έκτοπος θυρεοειδικός ιστός
7. Οδοί μεταστάσεως καρκίνου παχέος εντέρου.
α. κατά συνέχεια ιστών (σε παρακείμενα όργανα)β. αιματογενώς (με πυλαία ή συστηματική κυκλοφορία)γ. Λεμφογενώςδ. Με ενδοπεριτοναϊκή διασπορά (απόπτωση εντός περιτοναϊκής κοιλότητας και εμφύτευσή τους συνήθως στο δουγλάσειο - δάπεδο Blumer)ε. Ενδοαυλική διασπορά (προς υπερκείμενο ή υποκείμενο τμήμα του εντέρου)στ. Περινευρικά (συνήθως στο Ca ορθού).
8. Τι προτείνετε να γίνει θεραπευτικά σε ασθενή που έχει υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή και η ιστολογική εξέταση ανέδειξε καρκινοειδές σκωληκοειδούς >2εκ;
Αν ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 2 cm πρέπει να γίνει δεξιά ημικολεκτομή. Η ίδια θεραπεία επιβάλλεται και σε περιπτώσεις διήθησης της βάσης της σκωληκοειδούς. Ταυτόχρονα ο ασθενής έχει 4 - 20 % πιθανότητα για απομακρυσμένες μεταστάσεις και θα πρέπει να ελεγχθεί και για αυτό το ενδεχόμενο. Σε περίπτωση ανεύρεσης μεταστατικού όγκου συνιστάται θεραπεία με οκτρεοτίδη, εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας κ.α.
9. Συνηθέστερες εντοπίσεις σαρκωμάτων μαλακών μορίων.
Αντιπροσωπεύουν το 0,7% επί συνόλου των κακοήθων νεοπλασιών στους ενήλικες ενώ στα παιδιά το 6,5 %. Τα δύο φύλα προσβάλλονται εξίσου.Η τοπογραφική κατανομή των σαρκωμάτων των μαλακών μορίων είναι:o Κεφαλή - τράχηλος 10%o Κορμός 30%o Άνω άκρα 15%o Κάτω άκρα 45%Τα κάτω άκρα αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση των σαρκωμάτων στους ενήλικες. Ας σημειωθεί επίσης ότι το 70% των σαρκωμάτων των κάτω άκρων εμφανίζονται στον μηρό και ότι το 10% του συνόλου των σαρκωμάτων εμφανίζονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.
10. Τι σημαίνει ο όρος "στραγγαλισμός του εντέρου" και τι θα κάνετε θεραπευτικά στην περίπτωση αυτή;
Στραγγαλισμός του εντέρου καλείται ο συνδυασμός λειτουργικής ή μηχανικής απόφραξης του εντέρου, με παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του. Μπορεί να είναι απότοκος συστροφής εντέρου, περίσφιγξης σε κήλη, δημιουργίας κλειστής έλικας, εγκολεασμού, οξείας εμβολής ή θρόμβωσης των μεσεντέριων αγγείων.Θεραπευτικά θα προβούμε άμεσα σε:o Συντηρητική αντιμετώπιση και προεγχειρητική προετοιμασία (αποσυμφόρηση εντέρου κατά το δυνατόν με ρινογαστρεντερικό καθετήρα χορήγησης υγρών και ηλεκτρολυτών και αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών (πχ ενδοτοξιναιμία και σηπτική καταπληξία).o Χειρουργική θεραπεία- εγχειρητική διερεύνηση επί διαγνωστικών διλημμάτων ή επί επιδείνωσης του ασθενούς- διόρθωση υποκείμενης νόσου και άρση του στραγγαλισμογόνου αιτίου (πχ συμφυσιόλυση)- επί ανευρέσεως ισχαιμικών αλλοιώσεων εντερεκτομή και διενέργεια αναστόμωσης των κολοβωμάτων
11. Θεραπευτικές επιλογές σε μη εξαιρέσιμο καρκίνο του οισοφάγου.
Αν ο όγκος δεν εξαιρείται αλλά ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί, εγχείρηση επιλογής είναι η παράκαμψη του όγκου και στη συνέχεια ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία. Η παράκαμψη του όγκου γίνεται κατά προτίμηση με το στόμαχο που κινητοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως στην οισοφαγεκτομή κατά McKeown, αλλά και με κόλον εφόσον ο στόμαχος για κάποιο λόγο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ο νεοοισοφάγος φέρεται στον τράχηλο κατά προτίμηση υποδόρια. Αν ο όγκος δεν εξαιρείται και η κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει την εγχείρηση, τότε οι επιλογές είναι μεταξύ διαστολών και διασωληνώσεως, διανοίξεως του αυλού με laser και διαστολών με χημειοθεραπεία.Αν είναι εντοπισμένος στον τραχηλικό οισοφάγο τότε η παράκαμψη ουσιαστικά είναι ανέφικτος και καταφεύγουμε σε παρηγορική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει ακτινοθεραπεία, διαστολές με χημειοθεραπεία και διάνοιξη του αυλού με Laser.
12. Τι είναι μετάχρονο καρκίνωμα παχέος εντέρου;
Μετάγχρονος καλείται ο νέος πρωτοπαθής καρκίνος του παχέος εντέρου που εμφανίζεται σε ασθενή ο οποίος είχε υποβληθεί σε κολεκτομή για καρκίνο παχέος εντέρου. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι 1-2% επί του συνόλου των κολεκτομηθέντων ασθενών.
13. Επιπλοκές της Μεκελείου αποφύσεως.
Παρατηρούνται στο 45 % των ασθενών. Αυτές περιλαμβάνουν:- ειλεό μετά από εγκολεασμό ή συστροφή του λεπτού εντέρου (35-40%)- αιμορραγίες (κατωτέρου πεπτικού) (30 %)- ανωμαλίες στον ομφαλό (20%)- φλεγμονές μέχρι διατρήσεως (10%)- κακοήθεις όγκοι (1%)- Απόφυση του Meckel περιγράφεται ως κήλη του Littre βουβωνοκήλη με περιεχόμενο
14. Αναφέρατε τις μορφές επούλωσης των τραυμάτων και τα είδη παθολογικών μορφών επούλωσης.
Μορφές επούλωσης τραυμάτων:Α) κατά πρώτο σκοπό: όταν το τραύμα συρράπτεται σε βραχύ χρονικό διάστημα και επουλώνεται χωρίς επιπλοκές (τραύματα μη μολυσμένα, άνευ ιστικών απωλειών με τραυματικά χείλη σε επαφή)Β) κατά δεύτερο σκοπό: το τραύμα δεν συρράπτεται και επαφίεται να επουλωθεί αφ' εαυτού (τραύματα με ιστικές απώλειες και τραυματικά χείλη με χάσμα)Γ) κατά τρίτο σκοπό: το τραύμα είναι μολυσμένο, δεν συρράπτεται, αφήνεται ανοικτό να επουλωθεί αφ' εαυτού για 3-5 ημέρες (μέχρι υποχωρήσεως των φλεγμονωδών φαινομένων) και στη συνέχεια συρράπτεται μετά από νεαροποίηση των χειλέων του (μολυσμένα τραύματα ή χειρουργικά τραύματα από σηπτικές επεμβάσεις)
Τα είδη των παθολογικών μορφών επούλωσης είναι:Α) υπερτροφική ουλή: ουλή μειδιαίτερη έπαρση από το παρακείμενο δέρμα. Μπορεί να υποστραφεί αυτόματα και όταν εξαιρείται δεν υποτροπιάζειΒ) χηλοειδές: όγκος ύπερθεν του σημείου του τραύματος ή συρροή όγκων, που ξεπερνούν τα τραυματικά όρια και συχνά τα υπερκαλύπτουν. Αρχίζει από τις πρώτες ημέρες της επουλώσεως και αρχικά εμφανίζεται ως εξέρυθρη μάζα σκληρής σύστασης, με χαρακτηριστικό γνώρισμα τα μικρά αγγεία να διαγράφονται πάνω σε αυτήν. Συνοδεύεται από κνησμό, είναι ηπίως αλγεινή, δεν υποστρέφει και όταν εξαιρεθεί κατά κανόνα υποτροπιάζει.

15. Επιπλοκές εχινοκόκκου κύστης του ήπατος.
Επιπλοκές εχινόκοκκου κύστης ήπατος:Α) Ευρεία ρήξη εχινοκόκκου κύστεως προς μεγάλο χολαγγείο μπορεί να οδηγήσει αναλόγως σε κολικό, αποφρακτικό ίκτερο και πυρετό με ρίγος (χολαγγειϊτιδα ή χολαγγειακή κρίση, τριάδα Charcot), σε οξεία κοιλία-περιτονίτιδα, σε επιδιαφραγματική πλευρίτιδα (με υδατιδεμαισία ή μη), κοκ.Σε περίπτωση μικρορρήξεων χολή εισέρχεται εντός της υδατίδος κύστεως και σκοτώνει το παράσιτο με αποτέλεσμα αποτιτάνωση της κύστης. Β) Διαπύηση εχινοκόκκου κύστεως, ηπατικό απόστημαΓ) Πυλαία υπέρταση επί τάσης της πυλαίας ή των ηπατικών φλεβών
16. Αναφέρατε τα είδη των πυλαιο-συστηματικών αναστομώσεων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης.
Τα είδη των πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων που χρησιμοποιούνται για τη χειρουργική αποκατάσταση της πυλαίας υπέρτασης είναι:1) Ολικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις.α) Άμεσεςα1) τελικοπλαγία πυλαιο-κοιλική αναστόμωση (πυλαία φλέβα αναστομούται τελικοπλάγια με την κάτω κοίλη φλέβα)α2) πλαγιοπλαγία πυλαιο-κοιλική αναστόμωση (πυλαία φλέβα αναστομούται πλαγιοπλαγία με την κάτω κοίλη φλέβα) α3) διπλή τελικοπλαγία πυλαιο-κοιλική αναστόμωση (πυλαία φλέβα αναστομούται διπλά τελικοπλάγια με την κάτω κοίλη φλέβα)β) Έμμεση πυλαιο-κοιλική αναστόμωση (με παρεμβολή συνθετικού ή φλεβικού μοσχεύματος, αναστόμωση πυλαίας προς την κάτω κοίλη φλέβα)γ) Μεσεντεροκοιλικές αναστομώσειςγ1) άμεση μεσεντεροκοιλική αναστόμωσηγ2) άμεση μεσεντερολαγονοκοιλική αναστόμωσηγ3) έμμεση μεσεντεροκοιλική αναστόμωση δίκην Ηδ) Σπληνονεφρικές αναστομώσεις (τελικοπλάγια κεντρική σπληνονεφρική αναστόμωση)
2) Εκλεκτικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις.α) Περιφερική σπληνονεφρική αναστόμωσηβ) Στεφανιαιοκοιλική αναστόμωση

17. Αποφρακτικός Ίκτερος. Εργαστηριακά ευρήματα και διαγνωστική μεθοδολογία (απλή αναφορά).
Επί αποφρακτικού ικτέρου τα εργαστηριακά μας ευρήματα θα είναι : λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση, αύξηση CRP και αύξηση ΤΚΕ επί ενεργού φλεγμονής- αύξηση γGT- υπερχολερυθριναιμία (άμεση και εν συνεχεία έμμεση)- υπερτρανσαμινασαιμία (SGOT, SGPT)- αύξηση LDH πολύ μεγάλη- Αλκ. Φωσφ. > 3πλάσιο- υπερουροχολινογονουρία (υπέρχρωση ούρων - αποχρωματισμός κοπράνων)- υπερχοληστεριναιμία (επί χρονιότητας)
και αναλόγως του αιτίου υπεργαμμασφαιριναιμία (επί ηπατίτιδων), αύξηση της α-FP (επί Ca) κοκΕκτός του ανωτέρου εργαστηριακού ελέγχου, θα προβούμε και σε απεικονιστική εργαστηριακή διερεύνηση η οποία πρέπει να περιλαμβάνει:- ακτινογραφία κοιλίας απλή- υπερηχογραφία κοιλίας- ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)- διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία- ηλεκτρονική αξονική τομογραφία κοιλίας- λαπαροσκόπηση- διαδερμική παρακέντηση με αναρρόφηση κυτταρολογικού υλικού

18. Εν τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση στον 3ο μήνα της κύησης επί εγκύων γυναικών: αναφέρετε την θεραπευτική σας αγωγή μέχρι το πέρας της κύησης.
Σε περίπτωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε έγκυο στον τρίτο μήνα θα ακολουθήσουμε συντηρητική θεραπεία με χορήγηση ηπαρίνης ή ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. Με αυτόν τον τρόπο σταματά η επέκταση του θρόμβου. Συνιστάται επίσηςστην αρχική φάση κατάκλιση και ακινησία της ασθενούς και τοποθέτηση του πάσχοντος σκέλους σε ανάρροπο θέση. Βαρφαρίνη δεν θα δοθεί γιατί διέρχεται από τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες στο έμβρυο ή τερατογενέσεις.
19. Οξεία Αρτηριακή Απόφραξη εξαιτίας εμβολής. Συμπτώματα και θεραπεία.
Αμέσως μετά την οξεία αρτηριακή εμβολή δύναται να παρατηρήσουμε αίφνιο, δυνατό συσφιγκτικό άλγος, ψυχρότητα του άκρου, υπαισθησία, απουσία σφύξεων, πιθανόν αδυναμία κινήσεων ή και κατέρρειψης. 2 - 3 ώρες μετά θα προστεθούν στην κλινική εικόνα αναισθησία της περιοχής, ωχρότητα και πιθανόν κυάνωση.6 -12 ώρες μετά την εμβολή θα παρατηρήσουμε και δικτυωτή κυανή χροιά (πελίωση) ενώ 24 - 36 ώρες μετά το εμβολικό επεισόδιο μπορεί να παρατηρηθούν ισχαιμικές πετέχειες, εκχυμώσεις και φλύκταινες.Οι θεραπευτικοί μας στόχοι είναι:α) διατήρηση της ζωής του ασθενούς που βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο από την καταπληξία και την καρδιακή ανεπάρκεια. Άρα: χορηγούμε αναλγητικά (μέχρι και οπιοειδή), δακτυλίτιδα (επί καρδιακής ανεπάρκειας), τοποθέτηση του ίσχαιμου σκέλους σε λίγο χαμηλότερη θέση (αφού περιτυλιχθεί ελαφρά με βαμβάκι), χορήγηση ηπαρίνης iv, διακομιδή σε νοσοκομείοβ) την άρση της αποφράξεως της αρτηριακής ροής με συντηρητική αντιμετώπιση (αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας και της συνοδού καρδιογενούς καταπληξίας με καρδιοτόνωση, αναλγητικά, ορούς), λύση του ενδοαυλικού θρόμβου (θρομβολύση με στρεπτοκυνάση ή αροικινάση, ….. διατήρηση ανοικτού του παραπλεύρου δικτύου (ενδαρτηριακές εγχύσεις φαρμάκων, πιθανόν μυϊκή εργασία κ.α.) και αποκλεισμός νέων εμβολικών επεισοδίων (αντιπηκτική αγωγή στην αρχή με ηπαρίνη και μετά με δικουλορινικά παράγωγα).Επί αποφράξεως κεντρικών αρτηριών (κεντρικότερα από τον αγκώνα ή το γόνατο, των υπεραορτικών κλάδων στο εξωκρανιακό τμήμα τους και των σπλαχνικών αγγείων) εκτελούμε θρομβεκτομή, θρομβοεμβολεκτομή, θρομβοειδαρτηρεκτομή ή παράκαμψη της αποφράξεως.Επίσης μπορούμε να αντιμετωπίσουμε χειρουργικά την εμβολογόνο εστία (βαλβιδοπάθεια, ανευρύσματα) ή επιπλοκών αυτής (ακρωτηριασμός νεκρωμένων ιστών, μέλους, συγκαθεκτομή).
20. Στένωση του Ισθμού της Αορτής. Να καθοριστεί η έννοια της νόσου και τα είδη της. Κλινικά ευρήματα. Πρόγνωση.
Πρόκειται για στένωση της αορτής περίπου στο ύψος του Βοταλείου πόρου. Στο νεογνικό τύπο η στένωση είναι πριν την έκφυση του βοταλείου ενώ στον τύπο ενήλικα μετά τον βοτάλειο πόρο.Κλινικά έχουμε υπέρταση στα άνω άκρα και υπόταση με ελάττωση ή και απουσία σφύξεων στα κάτω. Σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν έχουν αντιμετωπιστεί μπορεί να εμφανιστεί συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και διαλείπουσα χωλότητα. Υπάρχει συστολικό φύσημα σε όλη την προκάρδιο χώρα με επέκταση στη μεσοπλάτιο χώρα και ψηλαφώνται έντονα σφύξεις στις μεσοπλεύριες αρτηρίες.Η πρόγνωση είναι βαρύτατη αν δεν αντιμετωπιστεί και μπορεί να είναι θανατηφόρος. Οι ασθενείς ιδανικά χειρουργούνται σε ηλικία 8-10 ετών με τοποθέτηση παρακαμπτήριου μοσχεύματος στο στενωμένο χώρο ή αφαίρεσή του και τελικοτελική αναστόμωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πρόγνωση είναι καλή και σπάνια υποτροπιάζει, ωστόσο η επανεμφάνιση της υπέρτασης μετεγχειρητικά αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη.
21. Τι είναι το φαρυγγοοισοφαγικό εκκόλπωμα ή εκκόλπωμα Zenker και ποιος ο μηχανισμός δημιουργίας του.
Είναι προβολή του βλεννογόνου και του αρτοβλεννογόνου χιτώνα δια μέσου χάσματος του οπισθίου τοιχώματος στη μέση γραμμή, ακριβώς πάνω από τον κρικοφαρυγγικό μυ και κατά κανόνα βρίσκονται αριστερά της μέσης γραμμής. Ονομάζονται και εκκολπώματα Zenker από τον συγγραφέα που το 1814 παρουσίασε την πρώτη βιβλιογραφική ανασκόπηση 27 περιπτώσεων. Σε σπάνιες περιπτώσεις παίρνουν μεγάλες διαστάσεις, ώστε να ψηλαφώνται στον τράχηλο ή τέλος κατεβαίνουν στο μεσοθωράκιο.Στις περισσότερες των περιπτώσεων συνυπάρχουν με κάποια κινητική διαταραχή του οισοφάγου, οι οποίες εξάλλου αποτελούν το συνηθέστερο γενεσιουργό αίτιό τους. Μπορούν επίσης να αποτελέσουν την εξέλιξη διαφόρων σημείων ησσόνου αντιστάσεως στον οισοφάγο, επί εδάφους τραύματος, κάκωσης, φλεγμαινόντων παρακείμενων ιστών ή λεμφαδένων. Σε αυτά τα ενενδότα σημεία γεννάται το εκκόλπωμα και εν συνεχεία εξελίσσεται με τις αυξομειώσεις της ενδοοισοφαγείου πίεσης.
22. Αιτιολογία , κλινική εικόνα και αντιμετώπιση συστροφής του παχέος εντέρου.
Συστροφή ενός εντερικού τμήματος είναι η περιστροφή γύρω από τον άξονα του μεσεντερίου του, η οποία απολήγει σε απόφραξη του αυλού του περιστραφέντος εντέρου, τύπου κλειστής έλικος και κατά συνέπεια σε απόφραξη και του κεντρικότερου εντερικού σωλήνα. Η αιμάτωση του συστραφέντος εντέρου παρακωλύεται ή καταργείται με συνέπεια τη νέκρωση αυτού. Η συστροφή ακολουθεί συνήθως αντιωρολογιακή κατεύθυνση και προϋποθέτει μεγάλη κολική αγκύλη με μακρό μεσεντέριο, του οποίου όμως η βάση πρέπει να είναι στενή. Η συστροφή συνδέεται επίσης με την συνύπαρξη άφθονων συμπαγών κοπράνων. Γι' αυτό το λόγο είναι συχνότερη σε χώρες με δίαιτα χαμηλού υπολείμματος και σε ηλικιωμένα άτομα και μάλιστα κατάκοιτα ή κλινήρη. Συστροφή μπορεί να υποστεί και το τυφλό, όταν είναι πολύ κινητό λόγω ατελούς εμβρυολογικής προσηλώσεως του ανιόντος κόλου, όπως σπανιότερα και το εγκάρσιο.Κλινική εκδηλώνεται ως ισχαιμική απόφραξη του παχέως εντέρου με συνεχές κοιλιακό άλγος, επίσχεση αερίων και κοπράνων και κυρίως με ασύμμετρη διάταση της κοίλιας. Η απλή ακτινογραφία αποκαλύπτει συνήθως μεγάλη διάταση σιγμοειδικής έλικος που αρχίζει πάνω από την πύελο, μπορεί να καταλάβει ολόκληρη την κοιλιά και εμφανίζει πολλαπλά υδραερικά επίπεδα στο διατεταμένο σιγμοειδές αλλά και στο λεπτό έντερο αργότερα λόγω της αποφράξεως. Μπορεί να ανευρεθούν και τα συχνά αταντωμένα σημεία των Frimman-Dahl (εξάλειψη κολικών κυψελών συγκλίνουσες πτυχές του διατεταμένου κόλου προς την πύελο). Το διατεταμένο κόλον μπορεί να προσλάβει την εικόνα πελώριου σπόρου καφέ, το κυρτό του οποίου στρέφεται προς την κάτω δεξιά ή αριστερά κοιλία σε συστροφή αντίστοιχα του τυφλού ή του σιγμοειδούς κόλου. Στον βαριούχο υποκλυσμό παρέχεται η εικόνα "ράμφους πτηνού" με ελικοειδή συνένωση του ανώτερου τμήματος που διαγράφεται με το σκιαστικό.Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ενδοσκοπική ανάταξη με τη χρήση κολοσκοπίου ή επί αποτυχίας της τυφλοπηξίας αν το έντερο είναι βιώσιμο. Ειδάλλως επί μη αναστρεψικών ισχαιμικών αλλοιώσεων πραγματώνεται δεξιά κολεκτομή με ειλεογκαρσία ανταντόμωση σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου ή με ειλεοστομία και εξωτερίκευση του κόλου υπό μορφή βλεννογονικού συρυγγίου, οπότε η αποκατάσταση της συνέχειας γίνεται σε δεύτερο χρόνο.
23. Τι είναι η νόσος του Menetrier, ποια η κλινική συμπτωματολογία της και πως τεκμηριώνεται η διάγνωσή της;
Η νόσος του Menetrier είναι η γιγαντιαία υπερτροφική γαστρίτιδα, η οποία για πολλούς αποτελεί προκαρκινωματώδη κατάσταση. Η κλινική της συμπτωματολογία μπορεί να περιλάβει από άτυπα ενοχλήματα (ανορεξία, απώλεια βάρους, κακουχία, εύκολη κόπωση) έως και ναυτία, εμέτους, επιγαστραλγία, αίσθημα πρόωρης πληρότητας, δυσπεψία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, γαστρορραγία, ανάλογης της βαρύτητας και την εντόπισης της νόσου.Η διάγνωση της τεκμηριώνεται με την διενέργεια βιοψίας κατά την διάρκεια γαστροσκόπησης, οπότε και πιστοποιείται παθολογοανατομικά η νόσος. Στην διαγνωστική μας φαρέτρα περιλαμβάνεται επίσης η ακτινογραφία στομάχου και η γαστρογραφία διπλής αντίθεσης. Επίσης μπορούμε κατά την διάρκεια της γαστροσκόπησης να κάνουμε και έκπλυση του γαστρικού βλεννογόνου.
24. Τι αντιπροσωπεύει το Τ4 στην ΤΝΜ ταξινόμηση του καρκινώματος του πνεύμονα;
Το Τ4 στον καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνει όγκους οποιαδήποτε μεγέθους με διήθηση του μεσοθωρακίου ή επέκταση προς την καρδιά, τα μεγάλα αγγεία, την τραχεία, τον οισοφάγο, τα σώματα των σπονδύλων, τον διχασμό της τραχείας ή παρουσία κακοήθους πλευριτικού ή περικαρδιακού υγρού ή δορυφόρου(-ων) οζιδίου(-ων) εντός του σύστοιχου με τον πρωτοπαθή όγκο λοβού του πνεύμονα.
25. Αιτιολογία - κλινική εικόνα συνδρόμου υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίας.
Απόφραξη άλλοτε άλλου βαθμού στο κεντρικό τμήμα της υποκλειδίου ή της ανωνύμου αρτηρίας, κεντρικότερα από την έκφυσή της σπονδυλικής αρτηρίας, μπορεί να αναστρέψει την κατεύθυνση της ροής στη σπονδυλική αρτηρία και να εμφανισθούν σημεία εγκεφαλικής ισχαιμίας του συστήματος της σπονδυλοβασικής. Αποτέλεσμα είναι η σπονδυλική αρτηρία να χρησιμοποιείται για την παράπλευρη κυκλοφορία του άνω άκρου. Μετά από σωματική εργασία του άνω άκρου, αυξάνεται η αναρρόφηση αίματος από την σπονδυλική αρτηρία προς το άνω άκρο. Ένας αριθμός μόνο ασθενών εμφανίζει τις τυπικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας της βασικής αρτηρίας (ίλιγγος, κεφαλαλγίες, διπλωπία). Στο πρώιμο στάδιο, η συμπτωματολογία αυτή εξαφανίζεται στην ηρεμία. Το φαινόμενο προκαλείται στο 1/3 των ασθενών μέσα από ασκήσεις γροθιάς σε ανυψωμένο χέρι.Η αιτιολογία της έγκειται στην χρόνια αρτηριακή αποφρακτική νόσο τύπος της ωμικής ζώνης ή κλάδων του αορτικού τόξου. Αυτή μπορεί να είναι απότοκος της εκφυλιστικής βλάβης των μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών, που το ιστολογικό της υπόστρωμα αφορά κυρίως την αρτηριοσκλήρυνση.
26. Τι είναι το καρκίνωμα μαστού in situ. Μορφές αυτού. Ποια η τακτική αντιμετώπισής του;
Αποτελεί ομάδα των καρκίνων του μαστού κατά το σύστημα TΝM. Είναι όγκοι, οι οποίοι είναι εν τω γεννάσθαι, πολύ μικρής διαμέτρου, που σαφώς δεν έχουν δώσει λεμφαδένες, ή απομακρυσμένες μεταστάσεις και συνήθως καταλαμβάνουν λοβίο (λοβιώδης καρκίνος in situ, τύπος Ι κατά Ackerman), περιορίζονται σε κάποιο πόρο ή είναι ενδοσωληνώδεις (comedo) χωρίς διήθηση του παρακείμενου υποστρώματος.Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει αρχικά βιοψία και εν συνεχεία προγραμματισμένη περιορισμένη μαστεκτομή ή ογκεκτομή. Δεν απαιτείται χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία αλλά η ασθενής δέον όπως παρακολουθείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα.
27. Αιτιολογία - κλινική εικόνα πυογόνων αποστημάτων του ήπατος.
Η αιτιολογία του πυογόνου ηπατικού αποστήματος είναι συνήθως η άλλοτε άλλου βαθμού ισχυρή θλάση του ηπατικού παρεγχύματος με συνυπάρχουσα θλάση ή ρήξη μεγάλων κλάδων της ηπατικής αρτηρίας ή πυλαίας φλέβας επί εδάφους οποιασδήποτε κακώσεως του κοιλιακού κύτους με σχηματισμό αιματώματος και επιμόλυνσή του. Επιπρόσθετα μπορεί να εμφανισθούν επί επιμόλυνσης προϋπάρχουσας ηπατικής κύστης, ίδια επί ανοσοεκπτώσεως του οργανισμού.Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την βαρύτητα της νόσου. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική (ιδίως στα αρχικά στάδια), να υπάρχει πυρετός, κακουχία, μυαλγίες, αρθραλγίες, ανορεξία ή ακόμα και να εμφανίσει άλγος εντοπισμένο στο δεξιό υποχόνδριο, επιτεινόμενο με τις αναπνευστικές κινήσεις, γενικευμένο κοιλιακό άλγος, ίκτερο αποφρακτικό ή ηπατοκυτταρικό, ταχυσφυγμία.Η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει υπερπυρεξία, ταχυσφυγμία, ευαισθησία στην επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφιση του δεξιού υποχόνδριου με συνοδό μυϊκή αντίσταση, αναλόγως της βαρύτητας της νόσου και της ύπαρξης ή μη τυχόν επιπλοκών της.
28. Που εντοπίζεται η κήλη Bochdalek και ποια μπορεί να είναι η συμπτωματολογία που προκαλεί;
Ονομάζεται και κήλη του οσφυοπλευρικού τριγώνου και είναι η συχνότερη κήλη του διαφράγματος στα νεογνά. Το τρήμα της κήλης σχηματίζεται κατά το πρώτο τρίμηνο της εμβρυικής ζωής σε εσφαλμένη συνένωση των πνευμοπεριτοναϊκών πτυχών με αποτέλεσμα να παραμείνει ένα τριγωνικό άνοιγμα στο σημείο ένωσης της οσφυικής και της πλευρικής μοίρας της έκφυσης του διαφράγματος. Είναι συχνότερη δεξιά.Κλινικά έχουμε ταχύπνοια και κυάνωση λόγω των πιέσεων που αναπτύσσονται στη θωρακική κοιλότητα, με αποτέλεσμα οξεία καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, αναπνευστική και μεταβολική οξέωση.
29. Ποιες οι διαφορές μεταξύ ελκών των κάτω άκρων αρτηριοσκληρυντικής και φλεβικής αιτιολογίας;
- Στο αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας έλκος το χρώμα του πάσχοντος σκέλους είναι συνήθως λευκό ή φυσιολογικό ενώ στο φλεβικής αιτιολογίας είναι κυανό.- Στο πάσχον σκέλος στην πρώτη περίπτωση έχουμε έκπτωση του σφυγμού (έως ασφυγμία) του επιπολής αρτηριακού δέντρου ενώ στο φλεβικής αιτιολογίας ο σφυγμός είναι συνήθως φυσιολογικός.- Στο αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας 2ο σκέλος δεν είναι οιδηματώδες ενώ στο φλεβικής είναι οιδηματώδες.- Στο αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας η κλινική εικόνα περιλαμβάνει διαλείπουσα χωλότητα η οποία εξελίσσεται σε άλγος ηρεμίας ενώ στο φλεβικής αιτιολογίας έχουμε συνήθως κράμπες.- Εκ του ιστορικού τα αρτηριοσκληρυντικά παρατηρούνται συνήθως σε νεαρά άτομα, καπνιστές ενώ το φλεβικό σε γηραιότερα άτομα, δεν έχουν σχέση με το κάπνισμα και έχουν σχέση συνήθως με την παρατεταμένη ορθοστασία (επαγγελματικής αιτιολογίας).- Στο φλεβικό έχουμε σύνοδες τροφικές διαταραχές του δέρματος του πάσχοντος σκέλους, λεμφαγγειακή συμμετοχή, έντονη τάση υποτροπής, έντονη τάση αύξησης και ανθεκτικότητας στην θεραπεία συμβατά μη εμφανιζόμενα στα αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας έλκη. - Στα αρτηριοσκληρυντικά έλκη το σκέλος είναι ψυχρό ενώ στα φλεβικά έλκη το πάσχον σκέλος είναι θερμό.
30. Τι είναι το σύνδρομο Budd-Chiari;
Πρόκειται για εξωηπατική απόφραξη των ηπατικών φλεβών, λόγω μεθηπατικού κωλύμματος, η οποία προκαλεί μετακολποειδικής αιτιολογίας πυλαία υπέρταση. Εκδηλώνεται με κάποια επιπλοκή της πυλαίας υπέρτασης, όπως ασκίτη, ηπατομεγαλία, κιρσούς οισοφάγου, σπληνομεγαλία-υπερσπηνισμό ή πυλαία γαστροπάθεια.
Αίτια: συγγενής μεμβράνη, διηθητικός καρκίνος, θρόμβος αιματολογικής διαταραχής (θρομβοφιλία, ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία, αληθής πολυκυτταραιμία κ.α.)

0 Comments:

Post a Comment

<< Home